جراحی درمان ریشه

جراحی درمان ریشه

جراحی درمان ریشه

یکی از مقوله های بسیار مهم در دندانپزشکی و درمان های دندان، درگیری پالپ ( اعصاب و رگ های دندان ) و بیماری های آن است. اگرچه آلودگی میکروبی اصلی ترین عامل بیماریهای پالپ است.

 با پیشرفت دانش دندانپزشکی و ارائه روش ها و مواد و تجهیزات نوین، ما با انواع دیگری از آسیب های پالپی مواجه شدیم. مواد به کار رفته برای درمان های ترمیمی نظیر اسیدها و سمان های گوناگون یا تراش های عمیق در دندان ها برای تهیه ترمیم های خاص، می توانند به پالپ آسیب برسانند؛ همچنین، از دست دادن برخی از دندان ها می تواند سبب ترومای شدید اکلوژنی به دندان های باقیمانده شود که خود عامل بسیار مهمی در آسیب به پالپ است.

تروماهای گوناگون نظیر آسیب های ناشی از حوادث ورزشی یا تصادفات، به ویژه در کودکان با سنین پائین با اپکس باز نیز از عوامل مهم آسیب به دندان ها و نیازمند درمان های پالپ هستند. در برخی از شرایط نیز به واسطه وجود ضایعات پاتولوژیک خوش خیم، نیاز به درمان ریشه برای پیشگیری از عفونت و عوارض پالپ غیر وایتال، پیش از برداشت ضایعه مدنظر قرار می گیرد. به طور خلاصه می توان گفت درمان های پالپ به دلایل گوناگون ضروری هستند.

آنچه از نظر توالی درمانی انجام می شود، درمان اندودنتیک، معمول در قدم نخست درمانی است. هر اندازه این درمان دقیق تر و اصولی تر انجام شود، احتمال بروز عوارض و مشکلات آنی به میزان قابل توجهی کاهش می یابد؛ اما همواره امکان چنین درمان مناسب و مطمئنی وجود ندارد. دندان هایی با کانال های فرعی و ریشه های اضافه، شکستگی ریشه و تحلیل آن، ضایعات پری اپیکال بزرگ، کلسیفیه بودن کانال ها، وسایل و فایل های شکسته داخل کانال، پین ها و پست های داخل کانال و بسیاری از موارد دیگر، می توانند یک درمان ریشه را از حالت متعارف خارج کنند و نیاز به جراحی پری رادیکولار را الزامی سازند.

جراحی پری رادیکولار به مجموعه درمان هایی گفته میشود که برای رفع عوامل پاتولوژیک پری رادیکولار و بازسازی پریودنشیوم به صورت فانکشنال و در سلامت بیولوژیک انجام می شود. بیشتر این درمان ها به صورت قطع ناحیه اپیکال همراه با پر کردگی انتهای ریشه
است؛ اما مواردی چون درمان تحلیل ریشه و پرفوراسیون آن
نیز در این گروه قرار می گیرند و روش و مبانی درمانی مشابه دارند.

طبقه بندی جراحی های اندودنتیک

  • درناژ آبسه
  • جراحی پری اپیکال
  • همی سکشن
  • آمپوتیشن ریشه
  • ری پلنتیشن جراحی اکتشافی و اصلاحی

تاریخچه

درباره نخستین باری که این جراحی انجام شده است، اطلاع دقیقی وجود ندارد؛ ولی نخستین جراحی پری اپیکال گزارش شده مربوط به سال ۱۸۹۰ میلادی است. در این گزارش تنها به قطع قسمتی از ریشه به منظور نگهداری و بازسازی بقیه دندان اکتفا شده است.
در سال ۱۹۱۶ میلادی نخستین جراحی اپیکواکتومی همراه با تهیه حفره رتروگرید و پر کردن آن گزارش شده پس از آن نیز گزارش های گوناگون شبیه روش های مدرن امروزی ارائه شدند.

بیماری زایی (پاتوژنز)

حدود ۴۰ سال پیش برخی از پژوهشگران دریافت که بیماری پالپ و بافت های پری رادیکولار ناشی از آلودگی میکروبی هستند. متعاقب نکروز پالپ در ابتدا محصولات التهابی و پس از آن پاتوژن ها و فراورده های آنها از طريق اپیکال فورامن از محدوده روت کانال خارج می شود.
به استثنای مواردی که واکنش التهابی حاد کنترل نشده رخ می دهد، در بقیه موارد پریودنتیت مزمن اپیکال ایجاد می شود؛ در چنین مواردی، ضایعه پری رادیکولار به وجود می آید که اغلب حاوی بافت گرانولیشن می باشد.

این بافت التهابی مزمن شامل بافت گرانوله، فیبروبلاست، سلول های اپیتلیال، لنفوسیت، نوتروفیل های پلاسماسل ها، ماست سلها و ماکروفاژهاست که به طور مستقیم در تخریب استخوان دنتوآلوئولار پیرامون، نقش دارند. واکنش مطلوب سیستم ایمنی می تواند ضایعه پری اپیکال را محدود کند؛ ولی نمی تواند به فضای داخل کانال ریشه دسترسی داشته باشد؛ بنابراین، ضایعه پری اپیکال زمانی از بین می رود که مجموعه کانال ریشه که منشأ عفونت بوده است، بسته شود و بازسازی مناسب کرونالی انجام شود. یک سیل س ه بعدی مؤثر پیش نیاز درمانی موفق است.

از آنجا که هیچ وقت نمی توان کانال ریشه را به طور کامل استریل کرد، داشتن سیل اپیکال برای پیشگیری از خروج باقیمانده توکسین ها به بافت های پری رادیکولار الزامی است؛ همچنین، داشتن یک سیل کرونال برای پیشگیری از ورود میکروارگانیسم های حفره دهان به داخل کانال ریشه ضروری است. بسیاری از تحقیقات، موفقیت بیش از ۹۰ درصد را برای درمان ریشه معمول بیان کرده اند. در برخی از موارد نیز این میزان تا ۴۵ درصد کاهش یافته است.

وقتی که ضایعه به ورای ریشه می رسد، موفقیت درمان حتی وقتی که توسط متخصصان مجرب انجام شود، تا ۵۰ درصد کاهش می یابد. مطالعات انجام شده نشان می دهد که حدود ۳۰ تا ۴۲ درصد دندان های درمان ریشه شده، درمان استاندارد دارند. روشن است که بین درمان ریشه نامناسب و بروز بیماری پری رادیکولار، یک رابطه مستقیم وجود دارد. یکی از دلایل مهم شکست در درمان ریشه، استفاده نکردن از داروهای داخل کانال برای کم کردن باکتری های داخل کانال است.

عوامل گوناگونی می توانند بر نتیجه درمان ریشه مؤثر باشند؛ ولی مهمترین آنها وجود و میزان ضایعه پری اپیکال در زمان شروع درمان است. این موضوع که پاسخ ایمنی میزبان بر نتایج درمان ریشه مؤثر است ، به تدریج مورد توجه قرار گرفته است. درباره اینکه ضایعات پری رادیکولار استریل هستند یا به وسیله میکروارگانیسم ها مورد تهاجم قرار گرفته اند، اختلاف نظر وجود دارد. مطالعات اولیه نشان داد که ضایعات پری رادیکولار به میزان زیادی میکروارگانیسم دارند؛ ولی مطالعات بعدی نتوانستند آن را تائید کنند. در حقیقت، حدود ۹۰ درصد ضایعات پری اپیکال باکتری دارند؛ ولی میزان آن کم است.

معاینه بالینی

انجام معاینه بالینی دقیق، یکی از مهمترین اصول برای انجام هر درمان جراحی است. توالی معاینه بالینی با اختلاف جزئی در همه رشته های گروه پزشکی مشابه است و از مشاهده، لمس، دق و سمع بهره می برند. همواره باید به تدابیر مربوط به بیماری های سیستمیک پیش از معاینه توجه شود. برای نمونه، در بیماران مستعد اندوکاردیت باکتریال، حتی پروبینگ و ایجاد خونریزی از لثه می تواند زمینه بیماری را فراهم کند.
علت مراجعه نخستین چیزی است که باید پرسیده شود. نوع و کیفیت درد، ترشح و بوی بد دهان، لقی دندان، تورم حاد یا پیاپی و ... همگی می توانند علت مراجعه بیمار باشند. همواره باید بتوان رابطه معقول و منطقی بین علت مراجعه و نشانه های بالینی و شرح حال پیدا کرد. برای نمونه، اگر بیماری با درد ضرباندار و شدید مراجعه کرده که شب پیش وی را بیدار نگه داشته است، به احتمال قوی دارای پالپیت حاد ناشی از دندانی است که ریشه آن درمان نشده است.

مقصر دانستن دندانی که از سال ها قبل درمان ریشه ناقص داشته یا دندان عقل نهفته همان ناحیه، ممکن است تشخیصی اشتباه باشد. در برخی از موارد نیز ممکن است چندین عامل درد مطرح باشند. برای نمونه، درد ناشی از یک دندان دارای پالپیت حاد همراه با درد و ناراحتی ناشی از تریسموس و پری کرونیت دندان عقل مجاور.

توجه به دردهای ارجاعی نیز یکی از جنبه های اصلی در معاینه است. پس از آنکه دندان عامل مشخص شد، ابتدا باید درمان ریشه اولیه و امکان انجام دوباره آن بررسی شود. تنها دندان هایی که نمی توانند درمان ریشه دوباره شوند یا ضایعه بزرگی دارند و یا به هر دلیل دیگر امکان تجدید درمان ریشه ندارند، کاندید جراحی خواهند بود.

پس از تائید لزوم جراحی ریشه، باید به موارد زیر در معاینه توجه کرد:

میزان باز شدن دهان، عمق وستیبول و ضخامت استخوان کورتیکال پوشاننده دندان: چنین مواردی می توانند انجام جراحی را سخت و در برخی موارد ناممکن سازند. البته محدودیت باز شدن دهان به واسطه درگیری عضلات و تریسموس ناشی از عفونت را باید از محدودیت واقعی در باز شدن دهان تشخیص افتراقی داد؛ وجود عفونت موضعی، تورم و مجرای ترشح چرک باید مورد توجه قرار گیرند. چنانچه س ینوس تراکت وجود داشته باشد، باید با قرار دادن مارکر در داخل آن (گوتاپرکا) عامل ایجاد آن را پیدا کرد. پروبینگ یکی از اصلی ترین مرحله های معاینه است. باید توجه خاصی به وجود یک پاکت عمیق و منفرد در این دندان ها شود؛ زیرا می تواند حاکی از بیماری اندو - پریو یا در برخی از موارد، شکستکی ورتیکالی ریشه باشد.

در دندان های چند ریشه ای توجه به محل فورکا و درگیری آن و همچنین پروگنوز کلی پریودنتال دندان مهم است. وجود پوسیدگی و کیفیت ترمیم موجود باید به دقت ارزیابی شود دندان های ترمیم نشدنی یا دندان هایی که پس از جراحی پری اپیکال و افزایش طول تاج دارای نسبت طول تاج به ریشه نامطلوب خواهند بود، کاندید مناسبی برای جراحی ریشه نیستند. اگر دندانی روکش داشته باشد یا پایه بریج دندانی است، باید پروتز آن خارج شود و امکان بازسازی تاجی و تحمل نیروهای اکلوزالی ارزیابی شود.

جراحی ریشه

بررسی رادیوگرافیک

اررزیابی رادیو گرافیک دندان های کاندید جراحی ریشه نیز بسیار با اهمیت است. چنانچه درمان ریشه اولیه ناقص انجام شده باشد، ولی امکان انجام دوباره آن وجود داشته باشد، بهترین اقدام درمان دوباره ریشه است. وجود عوامل داخل ریشه های غیر متعارف نظیر فایل شکسته، تحلیل داخلی و خارجی، انحراف از مسیر اصلی کانال در زمان درمان ریشه اولیه، پین و پستهای داخل کانال و امکان خارج سازی آنها، انحراف شدید و گسستن ریشه ها یا هر نوع آنومالی دیگر، وجود کانال های فرعی یا ریشه اضافه، پاتولوژی های همراه و دندان های نهفته، مجاورت نزدیک با ریشه دندان های مجاور و یا ساختارهای حیاتی نظیر سینوس ماگزیلاری و عصب آلوئولار تحتانی بسیار با اهمیت هستند. یکی از جنبه های مهم بررسی رادیو گرافیک شکل و محل ضایعه است. باید به ضایعاتی که در طول ریشه یا محل انشعاب ریشه ها هستند، توجه ویژه ای شود.

چنانچه دندانی درمان ریشه بسیار خوب داشته باشد، باید تلاش کرد تا دلیل واقعی موفق نبودن درمان را روشن ساخت. ایسموس یک اتصال باریک پالپی بین دو اپکس است که حاوی بافت پالپی است و نمی توان آن را در طی درمان ریشه معمول تمیز و پر کرد. ایسموس می تواند کامل یا پارسیل باشد و با چشم غیر مسلح و حتی با لوپ نیز دیده نمی شود. حدود ۵۰ درصد ریشه های مزيو باکال مولر اول ماگزیلاری، ۷۵ درصد ریشه های مزيال مولر اول مندیبل و ۲۰ درصد ریشه دیستال مولر اول مندیبل، ایسموس دارند. در چنین شرایطی، حتی جراحی میکروسکوپیک نیز می تواند با شکست مواجه شود. با توجه به آنچه بیان شد، معاینه بالینی و رادیو گرافیک و پی بردن به علت اصلی شکست در درمان اولیه، بسیار مهم است و مبنای روش درست درمان خواهد بود.

درمان

درمان غیر جراحی:

درمان غیر جراحی نخستین انتخاب در برخورد با ضایعات انتهای ریشه است؛ به شرطی که اندازه ضابي کمتر از ۵ میلی متر و علت ضایعه، درمان نادرست ریشه باشد. در چنین مواردی پس از درمان ریشه، بیمار باید تحت پیگیری دوره ای قرار گیرد. در صورتی که بیمار نشانه هایی از قبیل درد و تورم داشته باشد یا در گرافی کنترل شش ماه بعد ضایعه رو به بهبودی نباشد، جراحی اندیکاسیون خواهد داشت.
بیشتر پژوهشگران معتقدند فقط ضایعات انتهای ریشه که به صورت گرانولوم هستند، به درمان غیر جراحی پاسخ می دهند و آن دسته از ضایعات که کیستیک هستند، فقط با درمان جراحی درمان می شود.

موارد تجویز جراحی انتهای ریشه:

• سنگ پالپ و غیر قابل عبور همراه با ضایعات پری اپیکال و
• شکسته شدن وسیله داخل کانال که قابل عبور نبوده است دندان علامت دارد.
• عدم امکان درمان ریشه با روش های معمول، مانند کانال های کلسیفیه و پرفوراسیون ریشه
• عدم امکان تمیز و پر کردن تمام طول ریشه به روش های معمول، مانند خمیدگی شدید ریشه یا وجود پست داخل کانال که امکان خارج کردن آن نباشد.
• پر کردگی بلند کانال در صورتی که بیمار علامت داشته باشد. و دندان در دندان (dens in dente) که نتوان آن را به روش معمول درمان کرد.
• به دنبال شکست ، درمان اپکسیفیکاسیون و وجود درد مداوم در صورتی که هیچ دلیلی برای آن پیدا نشود. (جراحی اکتشافی)

موارد عدم تجویز جراحی انتهای ریشه :

• امکان درمان ریشه با روش های غیر جراحی وجود داشته باشد.
• وجود مشکلات سیستمیک که امکان جراحی وجود نداشته باشد.
• کوتاهی زیاد ریشه
• عدم امکان ترمیم ریشه به دنبال جراحی
• بیماری پریودنتال شديد

تکنیک جراحی

فلپ و دسترسی:

همه اصول طراحی فلپ در جراحی های داخل دهان، اینجا نیز باید مدنظر باشد؛ مانند وسیع بودن فلپ در قاعده نسبت به رأس یا پرهیز از قرار گرفتن فلپ در نواحی آناتومیک، مانند عصب منتال؛ ولی مهمترین مسئله در طراحی فلپ در جراحی های انتهای ریشه، قرار نگرفتن برش در دیفکت استخوانی است. فلپ هایی که در جراحی انتهای ریشه استفاده می شوند، شامل انواع نیمه هلالی ، مثلثی، ذوزنقه ای و فلپ ochsenbein – leubke هستند.

به نظر می رسد فلپ ذوزنقه ای، به خصوص در مواردی که به استفاده از گرفت یا غشا نیاز باشد، بهترین گزینه است؛ ولی محدودیت هایی در استفاده از آن وجود دارد؛ مانند دندانهای قدامی بالا که روکش دارند. در چنین مواردی می توان از فلپ -Leubke Ochsenbein استفاده کرد (به فصل کشیدن دندان به روش پیچیده مراجعه شود).

دسترسی به انتهای ریشه: پس از بلند کردن فلپ، در صورتی که استخوان کورتیکال سالم باشد، برای یافتن محل نوک ریشه می توان با در دست داشتن طول کانال، فایل را به اندازه طول کانال از نقطه رفرانس بر روی استخوان قرار داد. در این حالت، نوک فایل محل احتمالی نوک ریشه خواهد بود. سپس به وسیله فرز روند و هندپیس، سه سوراخ یکی در مزيال و دیگری در دیستال و س ومین نقطه کمی اپیکال تر از محل احتمالی نوک ریشه ایجاد می کنیم. در مرحله بعد به وسیله فرز فیشور، این نقاط را به هم وصل و استخوان روی ایکس را به وسیله چیزل جدا می کنیم. البته بیشتر موارد استخوان کورتیکال تخریب می شود و به راحتی می توان به انتهای ریشه دسترسی پیدا کرد.

باید سعی کرد تا ضایعه به صورت ک تکه خارج شود. در صورتی که انتهای ریشه مانع خارج کردن کامل بافت شود، پس از قطع انتهای ریشه دوباره باید اقدام به کورتاژ کرد. برای قطع ریشه از فرز فیشور استفاده می شود و با زاویه ۴۵ درجه انتهای ریشه قطع می گردد. هر اندازه دسترسی کمتر یا تمایل پالاتالی یا لینگوالی ریشه بیشتر باشد، زاویه بول نیز بیشتر خواهد بود. چگونگی و زاویه قطع ریشه به میزان دسترسی به نوک ریشه در محل عمل، موقعیت سوراخ اپیکال و نوع ماده ای وابسته است که باید برای پر کردن استفاده شود. هدف از ایجاد بول فراهم کردن دید و دسترسی بهتر از یک طرف و حداقل تغییر نسبت تاج به ریشه از طرف دیگر است.

آماده سازی انتهای ریشه و سیل آپیکالی: بر اساس روش استفاده ش ده می تواند متفاوت باشد. بهتر است در صورت امکان برای پر کردن کانال و تأمین سیل اپیکالی از روش پر کردن رتروگرید استفاده شود. در روش پر کردن هم زمان کانال طی جراحی، پس از پر کردن کانال، بهتر است برای صاف کردن و منطبق کردن لبه ها از برنیشر سرد استفاده شود؛ زیرا برنیشر گرم موجب صاف و منطبق شدن گوتا پرکا در یک سمت و فاصله گرفتن آن در سمت دیگر، به علت تغییر شکل گوتا در اثر حرارت می شود.

جراحی ریشه

تکنیک های پر کردن انتهای ریشه:

روش تهیه حفره کلاس یک: پس از قطع انتهای ریشه با استفاده از فرز روند 1/2 آنگل حفره کلاس I به عمق ۲ تا ۳ میلی متر تهیه می شود. پس از این انتهای ریشه پر می شود.

روش ایجاد شیار یا متد Matsura: در مواردی که محيط عمل محدود است و امکان تهیه حفره کلاس I وجود ندارد، از این روش استفاده می شود. مقطع این شیار بهتر است شبيه سوراخ کلید باشد.

هموستاز: به هنگام پر کردن انتهای ریشه، محیط عمل باید کاملا تمیز و خشک باشد. برای این منظور می توان از پنبه خشک، ژل فوم، سرجی سل و موادی از این قبیل استفاده کرد.

ویژگی های مطلوب مواد پرکننده انتهای ریشه:

توانایی ایجاد سیل کافی داشته باشد، سمی نباشد، سرطانزا نباشد، سازگاری نسجی داشته باشد و تغییرات حجمی آن حداقل باشد.
موارد متعددی برای پر کردن انتهای ریشه معرفی شده است؛ ولی به نظر می رسد آمالگام به دلیل ارزانی، وابستگی کم به تکنیک و معایب کم همچنان یکی از مواد قابل قبول در جراحی انتهای ریشه است. Mineral trioxde aggregate) MTA) یکی دیگر از مواد قابل قبول در جراحی انتهای ریشه است که سبب تحریک استخوان سازی می شود.
برگرداندن فلپ و بخیه کردن: پیش از برگرداندن فلپ محل عمل به وسیله نرمال سالین شستشو گردیده و کورت کشیده می شود تا خونریزی تحریک و لخته در محل تشکیل شود. سپس فلپ را به محل اصلی خود برمی گردانیم و با فشار ملایم انگشتان به مدت ۳ تا ۴ دقیقه نگه می داریم تا خونریزی قطع شود و تطابق بهتر فلپ صورت گیرد

توصیه های پس از عمل

• استفاده از کمپرس یخ در ۲۴ ساعت اول
• بیمار نباید برای دیدن محل عمل، لب خود را بالا بزند؛ چون احتمال پاره شدن بخیه ها وجود دارد.
• بعد عمل نباید در ۲ تا ۳ روز اول مسواک زده شود.
• استفاده از رژیم غذایی نرم در چند روز اول پس از جراحی
• استفاده از آنتی بیوتیک به مدت ۵ تا ۷ روز
• خارج کردن بخیه ها روز هفتم پس از جراحی

پیش آگهی و میزان موفقیت:

میزان موفقیت در جراحی انتهای ریشه در روش های متداول حدود ۶۰ درصد است. با پیشرفت فناوری و استفاده از فناوریهای جدید مانند میکروسکوپ و مواد پر کردنی، این میزان به ۹۰ درصد رسیده است. یکی دیگر از عوامل مؤثر در میزان موفقیت جراحی انتهای ریشه، کیفیت درمان کانال ریشه است. هر اندازه این درمان بهتر باشد، میزان موفقیت جراحی بالاتر است. محل عمل و میزان دسترسی به انتهای ریشه از دیگر عوامل تعیین کننده در پیش آگهی جراحی است. بدیهی است در دندان های قدامی به خصوص فک بالا، به علت دید و دسترسی بهتر، نتایج در مقایسه با دیگر نواحی بهتر است.

عوارض جراحی انتهای ریشه:

درد، تورم، عفونت، خون ریزی، هماتوم، قطع ناکافی انتهای ریشه، جابه جایی یا موقعیت نادرست پرکردگی انتهای ریشه، پارستزی در نواحی پره مولر و مولر اول فک پایین و باقی ماندن جسم خارجی در محل.

اشتراک گذاری :

قسمت دیدگاه بسته شده است.

ارتباط با دکتر علی سجودی
ارسال با واتس اپ